Como redactar una historia clinica de fisioterapia?

Historia clínica : registro de todos los datos relativos al paciente ya sea en relación a la salud o su enfermedad.

Informe clínico : documento que resume un episodio concreto delhistorial médico del paciente pasado opresente.

Finalidad del informe clínico : informativo y legal.

Consideraciones legales : - La documentación clínica mas relevante desde el altaconservación mínimo 5 años.

Y20 añospost - muerte.

- El paciente tiene derecho a : Acceso a su H.

Clínica.

Prestación del informe de asistencia odel informe que contenga sus datos esenciales deH.

Clínica (resumen)Prestación de documentación que forma parte de la historia clínica (pruebas)Obtención de una copia de todos y gran parte de los documentos que la integran.

Leyes fundamentales que lo recogen.

- Ley general de sanidad, 14 / 1986, 25 abril.

- Ley orgánica de protección de datos, 15 / 1999, 13 diciembre.

- Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información ydocumentación clínicaCódigo penal (articulo 292) : - Acceso sin autorización con finalidad de divulgación o adulteración de los datos es considerado undelito.

El registro del informa / historial clínico ha de ser : preciso, objetivo, completo, oportuno y confidencialFunciones de la historia clínica : Document asistencial / Docencia / Epidemiológica / Investigación / Evaluación calidad / Planificacióngestión / JurídicaPara una buena historia clínica debe sacarse la máxima información al pacienteanamnesis o entrevista : “técnica individual de encuentro entre elfisioterapeuta y el paciente / cliente” - Interacción humana que requiere entrenamiento de habilidades y destreza porparte del fisioterapeuta.

- Es un pilar fundamental de larelación fisioterapeuta - pacienteFunciones básicas de la anamnesis / entrevista : - Establecer un vínculo y compromiso con el paciente.

- Recolección de información fundamental del paciente parapoder solucionar sus problemas - Orientación profesional en diagnostico de la exploración y del tratamiento.

Objetivos del paciente : Solucionar su problema / atención individualizada, continuada y coordinada / recibir información de su progresoObjetivos del fisioterapeuta : - Disponer de toda la información posible en relación con el paciente.

- Garantizar la mayor calidad de atención fisioterapéutica - Distribuir actividades y el tiempo deforma adecuada.

- Proporcionar la información necesaria para elaborar los protocolos.